ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : AYU HUMAIROH Nomor RM : 007764 Tgl Lahir : 2012-09-13 12 tahun 6 bulan 0 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 13-03-2025 11:35:08 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/80 mmHg mmHg Nadi : 66 x/i x/mnt RR : 16 x/i x/mnt Suhu : 36 C oC BB : 43kg Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Luka terbuka pada payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan adanya luka terbuka pada payudara sebelah kanan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak dari 1 minggu ini. Keluhan disertai dengan nyeri (+). Demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ada
Riwayat Alergi :	:	- disangkal

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : terdapat luka operasi yang terbuka pada payudara dextra . Abdomen : Normal . . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS - CT - BT
Radiologi	:	- tidak ada
EKG	:	- tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	- Dehiscence Wound
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	- rawat inap

TERAPI	:	- IVFD RL 20 tpm - Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam (ST)

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Anjuran dr. Ery Suhaimy. Sp. B - IVFD RL 20 tpm - Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam (ST) - Rencana Secondary Hacting