ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MARIDUK AMBARITA Nomor RM : 003130 Tgl Lahir : 1972-09-05 52 tahun 4 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 17-01-2025 19:56:48 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 145/89 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 38,9 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Hal ini dialami os sejak +/- 6 hari yang lalu smrs, demam naik turun, demam tinggi sore ke malam hari, keluhan disertai dengan menggigil (+) batuk (+) berdahak (+) sesak (-) nyeri ulu hati (+) mual (-) muntah (-). Bak (+) tidak ada keluhan Bab (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 8

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) N . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Demam dengue dd malaria
Diagnosa Banding	:	Demam dengue dd malaria

PLANNING	:	Rawat inap

TERAPI	:	IVFD Asering 20gtt/i makro Inj Ranitidin 50mg/12jam Inj ceftriaxone 1gr/12jam (ST) Drip Paracetamol /8jam jika suhu masih diatas 38,6 Parasetamol 3x500mg tab NAC 3x200mg tab

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. HENRY,Sp.PD Advice : - lanjut terapi