ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ADINDA RAHMAH AULIA Nomor RM : 038817 Tgl Lahir : 2006-06-25 18 tahun 10 bulan 14 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 09-05-2025 14:21:39 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/60 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36,2 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Hal ini dialami os sejak 2 hari yang lalu smrs, os mengaku sering telat makan, dan suka makan pedas. Nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (+) Bak dan bab (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 9

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . Candidiasis(-) . THT : Normal . Tonsil membesar (-/-) . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . Dbn . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal . Dbn
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Usg abdomen
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abdominal pain ec dd gerd
Diagnosa Banding	:	Dyspepsia

PLANNING	:	Rawat inap

TERAPI	:	IVFD RL 20gtt/i makro Inj ceftriaxone 1gr/12jam (ST) Inj ondan setron 4mg/8jam Inj omeprazole 40mg/12jam Sucralfat 3x1 tab

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. HENRY, Sp.PD Advice :