ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ADINDA RAHMAH AULIA Nomor RM : 038817 Tgl Lahir : 2006-06-25 18 tahun 4 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 07-11-2024 09:38:47 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/80 mmHg mmHg Nadi : 98 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,2 oC BB : 50 Kg TB : 150 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri perut kana bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pada perut kanan bawah dirasakan pasien sudah sejak pagi ini, nyeri semakin memberat sampai keulu hati dan keperut kanan bawah , mual (+) muntah (+) nafsu makan menurun (+) demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tida ada
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdomonal pain ec susp appendiksitis
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	rencana usg abdomen + appendiksitis

TERAPI	:	iufd rl 20gtt/i inj ranitine 50mg/12jam inj ondansetron 4mg/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rencana usg abdomen + appendiksitis opname