Document

IGD-20250123507

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : mmHg

Nadi : 155 x/i x/mnt

RR : 40 x/i x/mnt

Suhu : 36.6 C ^oC

BB : 15 kg Kg

TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan pasien sejak dari hari rabu malam. Sesak nafas dirasakan semakin berat sejak pagi ini. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya demam (+). Demam dikatakan ayah pasien sudah sejak dari 1 minggu ini bersifat hilang timbul. Selain itu ayah pasien juga mengatakan anaknya mengeluhkan batuk (+). Batuk dikatakan ayah pasien berdahak (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- Ayah pasien mengatakan anaknya memiliki sakit astma dalam 3 bulan terakhir
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ada
Riwayat Alergi :	:	- disangkal pasien

SKRINING NYERI	Tidak Ya
a. Wong Baker Scale untuk usia ≥ 3 tahun s.d 7 tahun dan pasien tidak kooperatif	Penyebab : Ganguan oksigenisasi Lokasi : abdomen Durasi : 2-3 menit Frekuensi : jilang timbul Skala Nyeri : 4

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (+/+), retraksi (+) . Abdomen : Normal . . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung		-
Perut dan Pinggang		-
Anggota Gerak		-
Genitalia & Anus		-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR
Radiologi	:	- tidak dilakukan
EKG	:	- tidak dilakukan

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	- Suspek Astma Bronchial
Diagnosa Banding	:	- Suspek Pneumonia

PLANNING	:	- Rawat inap

TERAPI	:	- IVFD RL 15 tpm macro - Nebul salbutamol 1 resfull

Perawatan Lanjutan

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Nur Zahara, Sp. A - O2 nasal canul 1 lpm - Rotgen thorax - IVFD RL 30 tpm micro - injeksi Ceftriaxon 375mg/12jam(skin test) - Injeksi Dexamethason 4 mg/8 jam - Drip Paracetamol 200 mg/8 jam - Bromhexin 3x4 mg/pulvis - Salbutamol Pulvis 3x1.5 mg - Diet M2 - Observasi di ruangan, jika masih sesak dr. Ruangan lapor DPJP