ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SYAHMENAN HADI Nomor RM : 037416 Tgl Lahir : 1965-07-01 59 tahun 4 bulan 27 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 28-11-2024 13:57:58 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/90mmhg mmHg Nadi : 84x/i x/mnt RR : 22 x/i x/mnt Suhu : 36,5c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	luka pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan adanya luka pada kaki kiri keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun ini luka sebelumnya sudah pernah operasi di rs haji adam malik, namun luka tidak kunjung sembuh sampai hari ini (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ingat
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	terlampir
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	susp selulitis pedis sinistra
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING	:	rencana rawat inap dan operasi sore ini

TERAPI	:	rl 20 gtt/i cefriaxone 1 gram/12jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	konsul ke dr ery spb a/v rencana rawat inap dan operasi sore ini