ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NOVELITA Nomor RM : 030594 Tgl Lahir : 1989-03-26 35 tahun 8 bulan 15 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 10-12-2024 12:23:08 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70mmhg mmHg Nadi : 94x/i x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.5 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	hal ini dialami os sejak +- bulan yang lalu SMRS, benjolan semakin membesar dalam 1 bulan terakhir, nyeri tekan (+) nyeri saat haid (-) riwayat tumor payudara dalam keluarga (-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	hal ini dialami os sejak +- bulan yang lalu SMRS, benjolan semakin membesar dalam 1 bulan terakhir, nyeri tekan (+) nyeri saat haid (-) riwayat tumor payudara dalam keluarga (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	tumor payudara kanan
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING	:	r/biopsi

TERAPI	:	rl 20 gtt/i cefriaxsone 1 gram/12jam ranitidine 1amp/12jam keterolac 30mg/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	r/biopsi