ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SITI KHOLIJAH Nomor RM : 043909 Tgl Lahir : 1994-01-10 30 tahun 9 bulan 7 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 17-10-2024 16:49:49 Layanan : Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. ERY SUHAYMI, Sp. B

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70 mmHg Nadi : 86 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.6 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	benjolan pada payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan keluhan tidak nyeri mual- muntah- menurut keterangan pasien benjolan semakin lama semakin besar
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	-
Riwayat Pengobatan :	:	-
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	kgd darut ct/bt
Radiologi	:	-
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	tumor payudara dextra
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:

TERAPI	:	iufd rl inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	recana oprasi