ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : JAMILAH Nomor RM : 027728 Tgl Lahir : 1965-08-20 59 tahun 6 bulan 27 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 16-03-2025 13:33:53 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 3 GCS V : 3 GCS M : 4 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 50/palpasi mmHg Nadi : 76x/i x/mnt RR : 36x/i x/mnt Suhu : 36.9 C oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien secara tiba-tiba sejak 2 jam sebelum masuk RS. Awalnya keluarga pasien mengeatakan pasien sering mengeluhkan sesak nafas, namun bersifat hilang timbul. Sebelumnya mudah lelah, bicara lama sering ngos-ngosan. Keluarga pasien juga mengatakan seluruh badan pasien mulai membengkak sejak 3 hari ini. Lemas (+), mual (+), muntah (-). Keluarga pasien juga mengatakan sesajak sesak nafas secara tiba-tiba pasien selalu mengantuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- Jantung (keluarga pasien tidak ingat yang mana)
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ingat
Riwayat Alergi :	:	- disangkal

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Abnormal . Wajah tampak sembab, Kelopak mata tampak bengkak, konjungtiva anemis (+) . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (+/+) basah halus pada seluruh lapangan paru, Wh (-/-) . Abdomen : Abnormal . Nyeri tekan epigastrium (+) . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . Oedema pada ke-4 extremitas. . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS
Radiologi	:	- tidak ada
EKG	:	- tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	- Dyspnea ec CHF
Diagnosa Banding	:	Tamponade Jantung - Suspek Sepsis

PLANNING	:

TERAPI	:	- IVFD NaCl 0

tensi turun - IVFD Nacl 0.9% + Norepineprin 1 amp dengan titrasi 20 tpm micro (titrasi up) - Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam - Injeksi Ondansentron 4 mg/8 jam - Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam - Nebul combiven extra - Pasang NGT - Pasang Cateter Urine . Tindakan : - Rawat ICU -->

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Silvia Buki, Sp. PD - Injeksi Furosemid Di tunda dulu jika TD <100 mmHg - Cek Urem, creatinin dan elektrolit