ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : JAMILAH Nomor RM : 027728 Tgl Lahir : 1965-08-20 58 tahun 8 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 29-04-2024 19:22:16 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 150/100 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.2 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	mual+, nyeri ulu hati+, kebas-kebas pada tangan dan kaki+
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	CHF
Riwayat Pengobatan :	:	-
Riwayat Alergi :	:	-

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	CHF ec HHD + neuropati diabetikum
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	opname kelas 3

TERAPI	:	ivfd rl 20 gtt/i inj furosemid inj ranitidine gabapentin 300 mg tab

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	anjurkan os untuk istirahat yang cukup