ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD SYAFI'I Nomor RM : 045392 Tgl Lahir : 1990-02-15 34 tahun 9 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 27-11-2024 14:25:33 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 3 GCS V : 4 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 220/121mmhg mmHg Nadi : 110x/i x/mnt RR : 29x/i x/mnt Suhu : 36.5c oC BB : 70 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	yang di alami os sejak 1 hari ini, tampak sangat lemas (+), riwayat bengkak kaki os 2 minggu ini, tampak pucat (+), mual (+) terus-menerus , muntah (+) setiap kali makan dan minum, batuk (+) berdahak puth-putih 2 minggu ini , BAB hitam (+) 1 minggu ini , muntah kecoklatan , sesak nafas (+) hilang timbul, riwayat sering minum kopi dan minumam botol kecil
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	HT (+)
Riwayat Pengobatan :	:	amlodipin
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd ur cr sgot, sgpt elektrolit
Radiologi	:	thorax + ap
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	anemia berat + penurunan kesadaran ec susp
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	iufd rl inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap