ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUSINEM Nomor RM : 051987 Tgl Lahir : 1973-11-25 51 tahun 2 bulan 20 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 15-02-2025 15:27:10 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 180/110mmhg mmHg Nadi : 104 x/i x/mnt RR : 24x/i x/mnt Suhu : 36,4 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Batuk berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien Datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan batuk darah. Hal ini dialami os sejak 1 jam yang lalu, darah yg keluar sebanyak +- setengah sendok, darah berwarna merah segar. riw batuk berdarah (-) lemas(+) Demam (+) Mual (+) muntah (+) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang (+) Penurunan berat badan (+) sesak nafas(+) sesekali. Score CURB : 1 sementara
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- asma (-) - TB paru (+) tahun 2020, saat ini os terdiagnosa tb paru aktif, pengobatan 1 bulan dari puskesmas petatal. TCM - ⁠HT(-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	OAT (+) sudah 1 bulan pengobatan dari puskesmas petatal.
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 8

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . Candidiasis(-) . THT : Normal . Tonsil membesar (-/-) . Thoraks : Sp vesikuler (+/+) st rh (+/+) wh (-/-) . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . Dbn . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal . Normal
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds LFT RFT
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	pneumonia + haemaptoe post Tb paru + dm + anemia
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	- O2 nassal canul 1-2 liter/i - Ivfd RL 20 gtt/i - Inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr.Dede, Sp.P Advice : - curb 65:1 iufd asering 20 gtt/i inj cefriaxone 1 gram/12jam (ST) inj ranitidine 1 amp/12jam inj asam tranexamat 500mg/8jam inj ondansetron 4mg/8jam inj vit k 1 amp/hr azitromicine tab 1x500mg codein 3x10mg cek ur cr konsul interna stop oat