ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MARIA SAURINA SINAGA Nomor RM : 051918 Tgl Lahir : 1953-10-20 71 tahun 3 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 13-02-2025 13:43:10 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/80 mmHg Nadi : 61 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,8 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, demam naik turun, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri pinggang, pinggang terasa panas, nyeri pada sendi sendi, os sudah diinfus di bidan namun belum ada perbaikan,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, demam naik turun, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri pinggang, pinggang terasa panas, nyeri pada sendi sendi, os sudah diinfus di bidan namun belum ada perbaikan,
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Hiperurisemia
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Abnormal . Conjungtiva anemis (+/+) . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Obs febris + anemia ec susp penyakit kronis
Diagnosa Banding	:	Thypoid, malaria

PLANNING	:	Tidak ada

TERAPI	:	Ivfd aseryng 10 gtt/i Injeksi ranitidin/12 jam Injeksi ondansetron /8 jam Drip pct ekstra IGD Cek urcr

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr Arif SpPd Ivfd KaEn3B 20 gtt/i Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam Drip pct 500mg /8 jam Injeksi omeprazole 40 mg/24 jam Injeksi MP 20 mg/24 jam Allopurinol tab 1x100mg Cek urin rutin Foto thorax Urcr