ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SALMAH NASUTION Nomor RM : 050734 Tgl Lahir : 1961-12-31 63 tahun 2 bulan 19 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 19-03-2025 14:51:49 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/60mmhg mmHg Nadi : 92x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 37.3 C oC BB : 52 Kg Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami os sejak >1 bulan ini, mual (+) terus menerus, muntah sesekali. demam (+) hilang timbul. batuk (+) sesekali di sertai dengan flek darah. lemas (+) tidak selera makan. gatal" pada seluruh badan (+) 2 minggu ini. bab cair (+) 2x/hari, lendir (-) darah (-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami os sejak >1 bulan ini, mual (+) terus menerus, muntah sesekali. demam (+) hilang timbul. batuk (+) sesekali di sertai dengan flek darah. lemas (+) tidak selera makan. gatal" pada seluruh badan (+) 2 minggu ini. bab cair (+) 2x/hari, lendir (-) darah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	ht (+) minum obat jika sakit dm (+)minum obat jika sakit
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . soepel (+) nte (+) bu meningkat . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgds kgdp2jpp ur/cr
Radiologi	:	ro thoraks pa usg abdomen upper lower
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdominal pain hipertensi dm type 2 ispa dd bp anemia
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	KONSUL SP

TERAPI	:	IVFD NACL 0, 9% 20 TPM MAC INJ OMEPRAZOLE 40 MG/12JAM INJ ONDANSENTRON AMP/8JAM DRIP PCT 500MG/6JAM NAC 3X200MG AMLODIPIN 1X10MG SUCRALFAT SYR 3XC1

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	TELAH KONSUL DR. ARIEF, SP.PD