ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SALMAH NASUTION Nomor RM : 050734 Tgl Lahir : 1961-12-31 62 tahun 11 bulan 28 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 28-12-2024 22:20:16 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37.5 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas, mual, muntah, mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu, mual+, muntah+ sejak 3 hari, frekuensi kurang lebih 10 kali, muntah jika makan os juga mengeluhkan mencret sejak 3 hari frekuensi kurang lebih 10 kali ampas sedikit lendir-,darah-, os juga mengeluhkan batuk berdahak nyeri dada nyeri perut dan nyeri seluruh tubuh demam naik turun nyeri ulu hati dan nyeri dada dirasakan dalam 1 bulan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 4

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd elektrolit ur/cr
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	gea dm tipe II
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	ivfd nacl 20 tpm inj ranitidine 1 amp/12 jam inj ondansentron 1 amp/8 jam drip paracetamol ekstra INJ

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap