ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HAMIDAH Nomor RM : 045399 Tgl Lahir : 1964-10-17 60 tahun 1 bulan 19 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 05-12-2024 15:16:20 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/90 mmhg mmHg Nadi : 80x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36.5 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri pada ulu hati dirasakan pasien sudah sejak 1 minggu ini, nyeri dikatakan pasien seperti perih dan tertusuk, menyesak (+) selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) tetapi tidak muntah , lemas (+) batuk sesekali (+).
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri pada ulu hati dirasakan pasien sudah sejak 1 minggu ini, nyeri dikatakan pasien seperti perih dan tertusuk, menyesak (+) selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) tetapi tidak muntah , lemas (+) batuk sesekali (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	cholelitiasis
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdominal pain ec cholelitiasis
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	rl 20 gtt/i ranitidine 50mg/12jam ondansetron 4mg/8jam sucralfate 3x1tablet santogesic 1amp/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap