ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SINTA JUITA LUBIS Nomor RM : 053342 Tgl Lahir : 1992-07-17 31 tahun 9 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 30-04-2024 01:31:53 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/90 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,7 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	hal ini dialami os sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu smrs nyeri ulu hati+, demam , haid teratur+
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	-
Riwayat Pengobatan :	:	-
Riwayat Alergi :	:	-

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdominal pain dd GERD
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	ivfd rl 20 gtt/i inj ondansentron inj omeprazole

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	anjurkan pasien istirahat yang cukup