ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : JAMILA Nomor RM : 054828 Tgl Lahir : 1967-12-31 57 tahun 3 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 24-04-2025 12:01:29 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 150/90 mmHg mmHg Nadi : 87x/i x/mnt RR : 20x/i x/mnt Suhu : 36.2 C oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Benjolan pada payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak dari 2 tahun ini. Awalnya benjolan kecil, lama kelamaan semakin besar. Nyeri (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ada
Riwayat Alergi :	:	- tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : terdapat benjolan pada payudara kanan sebanyak 2 buah, satu buah sebesar bola kasti, satu buahnya lagi sebesar bakso, nyeri (+), tepian rata (+), immobile (+). . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS - CT - BT`
Radiologi	:	- tidak ada
EKG	:	- tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	- Multiple Tumor Payaudara Dextra
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	- tidak ada

TERAPI	:	- tidak ada

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: