ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : M. RODI Nomor RM : 051610 Tgl Lahir : 1954-07-01 70 tahun 7 bulan 0 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 31-01-2025 12:57:17 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/80 mmHg mmHg Nadi : 88x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36,5 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Benjolan di telinga
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Hal ini di alami os sejak +/- 30thn yang lalu smrs. Benjolan terasa nyeri sejak 3 bulan terakhir, dan semakin nyeri saat os tidak melakukan aktifitas.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . . THT : Normal . Dijumpai benjolan ditelinga (+) nyeri tekan (+) abses (-) . Thoraks : . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Stt o/t auricular lobe (D)
Diagnosa Banding	:	Stt o/t auricular lobe (D)

PLANNING	:	Rencana operasi eksisi

TERAPI	:	- IVFD Asering 20gtt/i (makro) -inj ceftriaxone 1 gr/12jam (ST) - inj ranitidin 1 amp/12jam - inj ketorolac 1amp/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. SUMRAHADI, Sp.B Advice : - rencana operasi eksisi