ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : BY NYONYA ERNI II Nomor RM : 051637 Tgl Lahir : 2025-02-02 0 tahun 0 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 04-02-2025 16:58:16 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 134 x/mnt RR : 48 x/mnt Suhu : 34,0 oC BB : 1000gr Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien baru lahir usia 2 hari dtg dengan keluhan sesak nafas, riwayat persalinan, bayi lahir premature (32 -33 minggu) dengan BBL : 1000gr bayi lahir dengan tidak langsung menangis, tangan dan kaki sianosis, denyut jantung saat lahir 144x/i,ada retraksi dinding dada saat bernafas
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Asfiksia dd sepsis + Neonatus Kurang Bulan Kurang Masa kehamilan + BBLR
Diagnosa Banding	:	Aspiksia + Neonatus Kurang Bulan Kurang Masa kehamilan + BBLR

PLANNING	:	Rawat NICU

TERAPI	:	- O2 nasal canul 1 liter/i - IVFD D5% 3gtt/i (mikro) - inj cefotaxime 50mg/12jam - inj gentamicin 5mg /24jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. AMI,Sp.A Advice : - - O2 nasal canul 1 liter/i - IVFD D5% 3gtt/i (mikro) - inj cefotaxime 50mg/12jam - inj gentamicin 5mg /24jam - cek kgds jika hipoglikemi berikan D10% 1cc - pasang OGT ---> Asi 2-3cc /3jam - cek darah rutin, kgds - rawat NICU