ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ARMANSYAH SINAGA Nomor RM : 055236 Tgl Lahir : 1983-12-06 41 tahun 5 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 10-05-2025 16:18:48 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70 mmHg Nadi : 83 x/mnt RR : 23 x/mnt Suhu : 37,9 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 5 hari, demam nak turun, menggigil (-0, mual (+), munth (+), batuk (+) sejak 4 hari, nyeri seluruh tubuh (+), BAB (N), BAK (N), lemas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 5 hari, demam nak turun, menggigil (-0, mual (+), munth (+), batuk (+) sejak 4 hari, nyeri seluruh tubuh (+), BAB (N), BAK (N), lemas (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr, gds
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	obs febris ec ?
Diagnosa Banding	:	demam thypoid ispa malariaivfd rl

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	ivfd rl 20 gtt/i

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	sudah konsul dr henry SpPD cek widal dan malaria ivfd rl 20 gtt/i injeksi omprazole/12jam injeksi ondansetron/8 jam drip PCT/8 jam injeksi ceftriaxon/12 jam N.Ace 3x1