ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : M. ALI Nomor RM : 055241 Tgl Lahir : 1975-12-31 Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 01-01-1970 Layanan : Jaminan : Dokter :

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 2 GCS V : 4 GCS M : 4 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/80mmhg mmHg Nadi : 83x/i x/mnt RR : 25 x/i x/mnt Suhu : 36,2 C oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	hal ini dialami os sejak 2jam yang lalu smrs, os diantar dengan ambulance klinik mulia harapan, menurut perawat yang mengantar pasien, pasien adalah ODGJ, tidak memiliki tanda pengenal, ditemukan tergeletak dipinggir jalan, tidak sadar kan diri.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . tidak dijumpai luka (+) . Gigi : Normal . Candidiasis(-) . THT : Normal . tidak keluar darah dari hidung . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . Dbn . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal . Dbn
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgds
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	penurunan kesadaran ec Susp CKB Gcs 10
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	O2 nasal canul 2liter/i IVFD asering 20gtt/i makro inj ceftriaxonne 1gr/12jam (ST) inj citicolin 500mg/8jam inj ketorolak 1 amp/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	KONSUL dr. Suwandy, Sp. B advice :