ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : RAZALI Nomor RM : 011183 Tgl Lahir : 1974-12-31 50 tahun 0 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 09-01-2025 11:16:00 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 6 GCS M : 5 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 252/130 mmHg Nadi : 106 x/mnt RR : 25 x/mnt Suhu : 36,5 oC BB : 85 Kg TB : 165 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	keluhan sesak napas (+) dirasakan 1 minggu ini dan memberat hari ini. sesak dirasakan saat pasien beraktifitas lebih (+) sesak lebih ringan saat pasien duduk daripada berbaring. pasien juga mengeluhkan nyeri kepala (+) lemas (+) demam (-) nyeri ulu hati (+) mual (-) muntah (-) batuk (-) BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat merokok > 20 tahun, 2 bungkus perhari.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Hipertensi Asam urat
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DPL GDS
Radiologi	:	Xray thoraks
EKG	:	Dilakukan

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dyspnea ec CHF + HT Krisis
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	O2 nc 3lpm Ivfd asering 20 tpm Inj ranitidin 1 amp/12 j Inj furosemide 1 amp/12 j Captopril 1x25 (IGD) Amlodipin 1x10 mg Candesartan 1x16 mg Nebul budesma meptin (IGD)

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: