ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SYAHRIJAL Nomor RM : 051591 Tgl Lahir : 1989-07-12 35 tahun 6 bulan 21 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 02-02-2025 22:11:52 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 111/73 mmHg Nadi : 120 x/mnt RR : 57 x/mnt Suhu : 36 oC BB : 0 Kg TB : 0 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari, memberat dalam 1 hari ini, batuk berdahak (+) sejak 3 hari, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri perut kiri atas, epigastrium dan perut kanan atas, lemas (+), BAB (N), BAK kuning pekat kemerahan,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari, memberat dalam 1 hari ini, batuk berdahak (+) sejak 3 hari, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri perut kiri atas, epigastrium dan perut kanan atas, lemas (+), BAB (N), BAK kuning pekat kemerahan,
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Rh (+/+) . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds,
Radiologi	:	Foto thorax
EKG	:	Ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dyspnea ec oedem paru akut+ susp chf+ dm tipe 2
Diagnosa Banding	:	Ppok

PLANNING	:	Rawat inap ruang icu Rencana foto thorax jika KU membaik

TERAPI	:	O2 2 l/i Ivfd NaCl 0,9 % asnet Injeksi omeprazole/12 jam Injeksi ondansetron/8 jam Injeksi furosemid 1 amp/12 jam Humalog mix 12-0-12 Injeksi ceftriaxon/12 jam Bisoprolol 1x2,5mg Isdn 5 mg ekstra IGD Cek gdp dan 2 jam pp

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: