ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : LEGIMAN Nomor RM : 044964 Tgl Lahir : 1979-03-10 45 tahun 7 bulan 22 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 01-11-2024 11:46:17 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/60 mmHg Nadi : 97 x/mnt RR : 28 x/mnt Suhu : 38.7 oC BB : 40 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien dengan keluhan lemas dirasakan sejak 6 bulan berakhir,batuk(-)mencret (-)muntah(-) pasien juga mengeluhkan luka didaerah kepala dan luka dikaki.pasien rujukan dari rs bidadari
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr kgds
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	HIV STADIUM III + ULCUS DIREGIO KEPALA DAN KRURIS + PNEUMONIA DD TB PARU
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	oksigen 2 liter iufd rl inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap