ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ABDUL RAJAB Nomor RM : 051460 Tgl Lahir : 1998-06-01 26 tahun 7 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 25-01-2025 13:34:14 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/80 mmHg Nadi : 112 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 38,2 oC BB : 35 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 bulan, demam naik turun, osnjuga mengeluhkan nyeri uku hati, kadang teraba keras di ulu hati, nyeri kepala (+), batuk lebih kurang 2 minggu, batuk berdahak berwarna putih, os juga mengeluhkan sariawan diseluruh mulut sejak 3 hari, ketika makan os merasa ada yang mengganjal di kerongkongan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 bulan, demam naik turun, osnjuga mengeluhkan nyeri uku hati, kadang teraba keras di ulu hati, nyeri kepala (+), batuk lebih kurang 2 minggu, batuk berdahak berwarna putih, os juga mengeluhkan sariawan diseluruh mulut sejak 3 hari, ketika makan os merasa ada yang mengganjal di kerongkongan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 6

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . Sariwan . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . Nyeri tekan epigastrium . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds, hiv, malaria,widal
Radiologi	:	Foto thorax
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Obs febris ec susp demam thypoid
Diagnosa Banding	:	Malaria

PLANNING	:	Rawat inap

TERAPI	:	Ivfd aseryng 20 gtt/i Drip pct 1 g ekstra IGD

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr SpPD Ivfd aseryng 20 gtt/i Injeksi omeprazole/12 jam Injeksi ondansetron/8 jam Injeksi ceftriaxon/12 jam N ace 3x200 mg Nystatin drop 3x2cc Curcuma 3x1 Drip pct 500 mg/8 jam Ro thorax Cek malaria dan widal