ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : LISMAWARNI Nomor RM : 054329 Tgl Lahir : 1977-12-31 48 tahun 2 bulan 18 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 19-03-2025 05:07:25 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/80 mmHg Nadi : 83 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36 oC BB : 55 kg Kg TB : 155 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien datang dengan keluhan post KLL sejak 30 menit SMRS, penurunan kesadaran (-), muntah(-)keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-), asien juga mengatakan kaki kanan susah untuk di gerakkan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan post KLL sejak 30 menit SMRS, penurunan kesadaran (-), muntah(-)keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-), asien juga mengatakan kaki kanan susah untuk di gerakkan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . tampak luka robek pada daerah kening, perdarahan tidak aktif . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : vesiculer . Abdomen : Normal . BU normal . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . kaki sulit untuk di gerakkan . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DR KGDS
Radiologi	:	foto schadel foto cruris dextra
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	head injury gcs 15+ vulnus exoriatum
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	infus aseing 20 tetes ermenit injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam injeksi ketorolac 30 mg/8 jam injeksi ranitidine 50 mg/12 jam injeksi ondancetron 4 mg/8 jam injeksi asam tranexamat 250 mg/12 jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat ina dr swandy,SpB