ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : EWIN RAMANSYAH Nomor RM : 052603 Tgl Lahir : 1992-03-29 32 tahun 1 bulan 1 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 30-04-2024 14:19:37 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/60 mmHg Nadi : 102 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 38,4 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	lemas dialami os sejak 3 bulan yang lalu SMRS, Keluhan disertai dengan perut membesar (+), nyeri (+), kaki bengkak (+), demam (+), batuk (+), BAB cair sejak 4 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd SGOT SGPT
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Serosis hepatis + anemia + PSMBA
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	- IUFD RL 10 gtt/i (micro) - inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: