ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : EWIN RAMANSYAH Nomor RM : 052603 Tgl Lahir : 1992-03-29 31 tahun 11 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 09-03-2024 08:22:24 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Arman Maulana

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : GCS V : GCS M : Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 bulan yang lalu, batuk (+), pasien baru pulang dari rumah sakit adam malik
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd golongan darah
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Susp
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	tindakan

TERAPI	:	ranitidin ceftriaxone inj ranitidine inj ambroxol tab

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: