ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NUR VINI AILEN Nomor RM : 051450 Tgl Lahir : 2015-03-17 9 tahun 10 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 22-01-2025 18:32:59 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 125 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 38,0 oC BB : 21 Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dibawa ibu os dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari senin, sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun, menggigil (+). Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari ini, frek 2x hari ini, makan sedikit, minum mau. Mimisan (-) gusi berdarah (-). Bab biasa, bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dibawa ibu os dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari senin, sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun, menggigil (+). Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari ini, frek 2x hari ini, makan sedikit, minum mau. Mimisan (-) gusi berdarah (-). Bab biasa, bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 2

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Typhoid/widal Malaria jika menggigil Cek darut besok pagi pukul 07
Radiologi	:
EKG	:	(-)

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Unspecified fever
Diagnosa Banding	:	susp DD dd DHF

PLANNING	:

TERAPI	:	IVFD RL 35 gtt/i mac Inf pct 300 mg /6jam Inj cefotaxim 750 mg/8jam ST Inj ondansentron 6mg/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Telah konsul dr. Nurzahara, Sp.A IVFD RL 35 gtt/i mac Inf pct 300 mg /6jam Inj cefotaxim 750 mg/8jam ST Inj ondansentron 6mg/8jam Anjuran Cek Darut besok pagi pukul 07.00 Wib