ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NANI KUSUMA WARDANI Nomor RM : 029683 Tgl Lahir : 1976-03-17 48 tahun 11 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 03-03-2025 13:50:34 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70 mmHg Nadi : 89 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	perdarahan pervagina
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	hal ini dialami os sejak +/-4 hari yang lalu smrs. darah yang keluar merah segar. riwayat haid tidak teratur (+) nyeri perut (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . Candidiasis(-) . THT : Normal . Tonsil membesar (-/-) . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . Dbn . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal . Dbn
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgds
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	MIOMA UTERI + ANEMIA+ HIDRONEFRSIS
Diagnosa Banding	:	MIOMA UTERI + ANEMIA+ HIDRONEFRSIS

PLANNING	:	konsul OBGYN konsul Interna

TERAPI	:	-IVFD RL 20gtt/i -inj transamin 500mg/8jam - asam mefenamat 3x500mg -norelut 1x1

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	konsul dr. Affan, Sp.OG Advice : -inj transamin 3x1 -asam tranexamat 3x1 -norelut 1x1 -konsul interna a/i hidronefrosis konsul dr. SILVI, Sp.PD ADVICE : - Transfusi PRC @175 1 bag. -cek UR, CR - USG abdomen