ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HERLINA Nomor RM : 018627 Tgl Lahir : 1975-12-08 48 tahun 11 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 19-11-2024 11:43:24 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/80mmhg mmHg Nadi : 100 x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36,6 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri dada sebelah kanan saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	nyeri dada sebelah kanan hal ini dialami sejk 1 bulan yang lalu smrs nyeri dada dirasakan saat batuk keluhan disertai dengan batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (+) 4 bulan yang lalu. tb paru (+) 5 tahun yang lalu, pengobatan tuntas 6 bulan dirsud batu bara
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tb paru (+) appendic (+)
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random tcm pewarnaan gram
Radiologi	:	thorak pa
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	pneumonia+ tb paru
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	opname

TERAPI	:	rl 20 gtt/i cefriaxone 1gram/12jam ranitidine 1amp/12jam codein 3x10mg salbutamol 3x2mg nebul ventoline + fulmicort /kp

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	cal dr dede spp a/v dx pneumonia /tb paru relaps curb 65:0 sementara o2 nasal 3 liter/i asering 20 gtt/i cefriaxone 1gram/12jam ranitidine 1amp/12jam metil prednisolone 62,5mg/12jam salbutamol 2x2mg => aff jika takikardi nac 3x200mg azytromicine 1x500mg nebul ventoline + fulmicort /8jam