ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SAIMA Nomor RM : 052433 Tgl Lahir : 1957-12-31 66 tahun 2 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 02-03-2024 12:12:56 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Arman Maulana

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : GCS V : GCS M : Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	batuk kering, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	-
Riwayat Pengobatan :	:	-
Riwayat Alergi :	:	-

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	kgd darut
Radiologi	:	-
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dypsnue + chf
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:

TERAPI	:	nacl inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: