ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : IBRAHIM UNONG Nomor RM : 052808 Tgl Lahir : 1962-06-18 62 tahun 9 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 05-04-2025 12:17:29 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 10 hari, demam naik turun, naik saat sore ke malam hari, menggigil (+), mual (-), muntah (-), os tidak selera makan, os juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari, frekuensi hari ini 4x, ampas sedikit, lendir darah (-), lemas (+), BAK (N)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 10 hari, demam naik turun, naik saat sore ke malam hari, menggigil (+), mual (-), muntah (-), os tidak selera makan, os juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari, frekuensi hari ini 4x, ampas sedikit, lendir darah (-), lemas (+), BAK (N)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	dm tipe 2
Riwayat Pengobatan :	:	obat gula, os lupa
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Abnormal . peristaltik meningkat . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr,gds, malaria, widal
Radiologi	:	foto thorax
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	obs febris + GEA
Diagnosa Banding	:	malaria, demam thyoid

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	ivfd rl 20 gtt/i

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	sudah konsul dr Henry SpPD cek widal, malaria, foto thorax ivfd rl 20 gtt/i injeksi ceftriaxon /12 jam injeksi omeprazole /12 jam loperamid 3x2 tab zinc 1x1 glimepirid 1x2mg pagi pct 3x1 tab