ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD YUSUF Nomor RM : 043026 Tgl Lahir : 1965-06-12 59 tahun 6 bulan 23 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 05-01-2025 14:15:18 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/80 mmhg mmHg Nadi : 114x/i x/mnt RR : 30x/i x/mnt Suhu : 36 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:
Riwayat Penyakit Sekarang :	:
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	- terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	rl 20gtt/i furosemide 1amp/24jam cefriaxone 1gram/12jam ranitidine 1amp/12jam paracetamol 3x500mg codein 10mg ventoline fulmicort salbutamol 4mg vit k/hari candesartan 1x8mg bisoprolol 1x1,25mg spironolactone 1 x25mg

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: