ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SYAHRIAN AMERUDDINSYAH Nomor RM : 046856 Tgl Lahir : 1969-09-18 55 tahun 7 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 22-04-2025 10:41:00 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 131/88 mmhg mmHg Nadi : 108x/i x/mnt RR : 32x/i x/mnt Suhu : 37,1 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien diantar oleh keluarganya dengan kelluhan sesak nafas, hal ini os sejak 2 hari yang lalu smrs, sesak nafas semakin memberat hari ini, sebelumnya os pasien poli paru dengan diagnosa COPD, terakhir berobat tgl 16/4/25. keluhan disertai dengan Batuk (+) batu berdahak (+) batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (-) penurunan bb (-) riwayat merokok (+). BAK (+) tidak ada keluhan BAB (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	COPD (+) HT(-) DM(-) TB PARU (-)
Riwayat Pengobatan :	:	METYLREDNISOLON OMEPRAZOLE NAC SALBUTAMOL OAT (+) tidak tuntas 6 bulan, teakhir kali konsumsi 20 thn yang lalu dari PKM kedai sianam. CEFIXIME SYMBCORT
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 9

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . Candidiasis(-) . THT : Normal . Tonsil membesar (-/-) . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . Dbn . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal . Dbn
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah ruti kgds ureum creatinin
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:	TIDAK ADA

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	DYSPNOE ec COPD dd TB PARU + DM tipe 2
Diagnosa Banding	:	COPD dd TB PARU

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	O2 nasal canul 2 liter/i IVFD NaCL 0,9 % 20gtt/i inj ceftriaxone 1gr/12jam (ST) inj ranitidin 50mg/12jam NAC 3X200mg Salbutamol 3x2mg (AFF) Nebul Ventolin + Fulmicort /8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	konsul dr. DEDE, Sp.P advice : Dx pneumonia + ppok ea Dd susp tb paru relaps Curb 65: 1 sementara O2 3 l/i nc ivfd asering 20 gtt/i inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam inj. Ranitidin 50mg/12jam salbutamol 2x4mg infus levofloxacin 750mg/hr st NAC 3x200 mg Nebul combivent pulmicort/12 jam Tcm p gram konsul interna...dm konsul dr. SILVI, Sp.PD advice :