ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SYAHRIAN AMERUDDINSYAH Nomor RM : 046856 Tgl Lahir : 1969-09-18 55 tahun 1 bulan 10 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 28-10-2024 10:51:49 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 137/85 mmHg Nadi : 89 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 36.1 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Dialami kurang lebih 1 bulan ini memberat 4 hari ini sesak disertai batuk berdahak nafas berbunyi (+) demam dirasakan pada malam hari keringat dingin
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tb positif 10 tahun yg lalu tapi oat tidak tuntas
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr kgds urcr lift/rft
Radiologi	:	fhoto thorak
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dyspnoe ec susp ppok
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap