ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ABDUL RAHMAN Nomor RM : 041761 Tgl Lahir : 1948-03-11 76 tahun 10 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 24-01-2025 15:23:42 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Fadilayana Damanik

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.5 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	nyeri perut dirasakan 4 jam SMR. mual tidak disertai muntah, suka lelah terutama aktivitas. bak dan bab tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	lupa dan tidak bawa obat
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . supel, nte (+), BU (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut GAR Ro thorax
Radiologi	:	terlampir
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abdominal pain Susp CHF
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	Rl 20 tpm inj furosemid 1amp/24j inj ranitidin 1amp/12j inj ondan 4mg/8j inj ketorolac 1amp/8j

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul via phone dengan dr. Henry, Sp.PD adcvice: