ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ZULPAH Nomor RM : 054346 Tgl Lahir : 1988-09-13 36 tahun 6 bulan 7 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 20-03-2025 00:39:43 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 160/100 mmHg Nadi : 87 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.2 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	mual (+) muntah (+) yg dialami os sejak 1 minggu ini, frek > 10 x hari ini, muntah terakhir bercampur dengan flek darah. demam (+) hilang timbul. batuk (-) nyeri kepala (+). bab dan bak biasa. nyeri bak (-) riw rdarah disangkal, riw halangan berkepanjangan disangkal terakhir halangan tgl 10/3
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	mual (+) muntah (+) yg dialami os sejak 1 minggu ini, frek > 10 x hari ini, muntah terakhir bercampur dengan flek darah. demam (+) hilang timbul. batuk (-) nyeri kepala (+). bab dan bak biasa. nyeri bak (-) riw rdarah disangkal, riw halangan berkepanjangan disangkal terakhir halangan tgl 10/3
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	ht (-) PE (+) dm (-) riw op empedu 12 th yll, di grandmed
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	mata : konj anemis +/+ Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . sopel, bu meningkat , nyeri ulu hati (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . edema -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgds urinalisa plano test ur/cr
Radiologi	:	usg abdomen upper lower
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	obs vomitus ec susp cystitis dd nefrolitiasis + anemia + ht
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	konsul dr

TERAPI	:	ivfd rl 20 tm mac inj omerazole 40 mg/12jam inj ondansentron am/8jam inf pct 1 fls ekstra sucralfat syr 3xc1 candesartan 1x8mg

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	telah konsul dr. arief, sp.pd