ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : AHMAD KHOINI Nomor RM : 009917 Tgl Lahir : 1952-12-30 72 tahun 0 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 16-01-2025 18:06:47 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 150/80 mmHg mmHg Nadi : 83 x/i x/mnt RR : 31 x/i x/mnt Suhu : 36.2 C oC BB : 57 kg Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengnan keluhan sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan pasien sejak dari lama bersifat hilang timbul, namun menurut keterangan pasien sesak kembali kambuh dalam 2 minggu ini dan memberat sejak 2 hari ini. Sesak nafas dikatakan pasien sampai pasien sulit untuk beraktifitas. Keluhan juga disertai dengan batuk (+). Batuk dikatakan pasien bersamaan dengan sesak yang dialami selama 2 minggu ini. Batuk dikatakan pasien berdahak (+), dahak berwarna keputihan. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mual (+), muntah (+) berisi apa yang dimakan pasien, hari ini sebanyak 2x. Nafsu makan pasien menurut, nyeri pada ulu hati (+), kembung (+). Riwayat demam sebelumnya (+) selam 3 hari terakhir. Lemas (+). Riwayat merokok selama sekitar 40 tahun dengan rata-rata 32-40 batang tiap hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- TB paru (pasien lupa tahun berapa) - PPOK - DM dan HT disangkal
Riwayat Pengobatan :	:	- OAT sebanyak 2 kali (pasien juga lupa kapan yang pertama dan kapan yang ke-2, namun menurut keterangan pasien, OAT diminum selama 6 bulan) - Obat dari poliklinik yang kontrol terakhir di tanggal 6-1-2025: - NAC 2x200 mg - Spironolacton 1x12.5 mg - Salbutamol 2x2 mg - Furosemide 1x40 mg - Methylprednisolon 3x4 mg
Riwayat Alergi :	:	- disangkal

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Mata: konjungtiva Anemis (+) . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler mengeras Rh (+/+), Wh (+/+) . Abdomen : Abnormal . Nyeri tekan epigastrium (+), perkusi hipertimvani (+) . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS - RFT - LFT
Radiologi	:	- Rotgen Thorax PA
EKG	:	- tidak dilakukan

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dyspnea ec Suspek PPOK eksaserbasi akut + Anemia ec
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	- IVFD Asering 20 tpm - Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam (Skin test) - Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam - Injeksi Ondansentron 4 mg/8 jam - NAC 3x200 mg - Salbutamol 2x2 mg - Nebul combiven + Budesma /12 jam - Injeksi Methylprednisolon 62

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Dede Gunawan, Sp, Paru - Terapi teruskan - IVFD Asering 10 tpm - Cek TCM - Cek Pewarnaan Gram - Cek Ureum dan creatinin - Cek SGOT dan SGPT - Konsul Interna dengan Anemia + CHF