ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : LILA HIRWATI Nomor RM : 044704 Tgl Lahir : 1975-12-03 48 tahun 10 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 16-10-2024 10:22:01 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 190/70 mmHg Nadi : 101 x/mnt RR : 23 x/mnt Suhu : 36 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien mengeluh nyeri dada bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien mengeluh nyeri dada bagian bawah nyeri dialami tiba-tiba setelah post kll kecelakaan lalu lintas mual+ muntah-, nyeri+ luka-luka tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	tidak ada
Radiologi	:	ro thorax pa
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	post traumatic + hipertensi
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: