IGD-20250320402
|
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT |
|
|
| ANAMNESIS |
|---|
| Keluhan Utama : | : | Sesak nafas |
| Riwayat Penyakit Sekarang : | : | Pasien datang dengen keluhan sesak nafas. Sesak nafas dikatakan pasien sudah sejak dari 1 bulan ini. Sesak nafas memberat sejak 14 hari terakhir ini. sesak nafas juga memberat jika pasien tidur dengan posisi miring ke kiri. Awalnya pasien mengatakan sebelum sesak nafas pasien sering mengeluhkan adanya batuk. Batuk dikakatan pasien tidak berdahak. Batuk dikatakan pasien sudah sejak 2 minggu ini bersifat hilang timbul. Keluhan juga disertai dengan nyeri dada kanan seperti berdenyut. Nyeri pada ulu hati dan perut kanan (+). Sebelumnya pasien sudah berobat ke RSUD dan di anjurkan untuk di rujuk, Namun pasien PAPS. Riwayat merokok selam 10 tahun dengan rata-rata 10-20 batang/hari. |
| Riwayat Penyakit Dahulu : | : | - TB paru disangkal - DM dan HT disangkal |
| Riwayat Pengobatan : | : | oat disangkal |
| Riwayat Alergi : | : | - disangkal |
| PEMERIKSAAN FISIK | ||
|---|---|---|
| Tekanan Intrakranial | : | Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna |
| Edema | : | |
| Elminasi | : |
| HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG | ||
|---|---|---|
| Laboratorium | : | - DR - GDS |
| Radiologi | : | - tidak ada |
| EKG | : | |
| Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual | : | Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis |
| Pengkajian Fungsi | : | Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan : |
| Skala Nyeri | : | Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang : |
| Resiko Jatuh | : | Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam : |
| Dokter DPJP | : | dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR |
|---|---|---|
| Instruksi DPJP | : | Konsul dr. Dede Gunawan, Sp. P - Rujuk (pasien menolak untuk di rujuk, sudah di jelaskan kepada istri pasien bahwasanya tidak bisa di lakukan tindakan di RSUD, dan keluarga pasien sudah mngerti dan paham mengenai segala risiko terhadap pasien dan sudah tanda tangan penolkan rujukan) - Injeksi Methylprednisolon 62.5 mg/12 jam |