Document

IGD-20250317356

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 97 x/mnt

RR : 26 x/mnt

Suhu : 37.1 ^oC

BB : 53kg Kg

TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	SESAK NAFAS DIALAMI +/- 1 BULAN INI MEMBERAT 2MINGGU INI , SESAK DISERTAI BATUK2 , BATUK TIDAK BERDAHAK , NYERI DADA SEBELAH KANAN DIJUMPAI +, PERUT SEBELAH KANAN NYERI +
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	SESAK NAFAS DIALAMI +/- 1 BULAN INI MEMBERAT 2MINGGU INI , SESAK DISERTAI BATUK2 , BATUK TIDAK BERDAHAK , NYERI DADA SEBELAH KANAN DIJUMPAI +, PERUT SEBELAH KANAN NYERI +
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	TB DISANGKAL MEROKOK + > 10 TAHUN ASMA DISANGKAL DM HT DISANGKAL
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	TIDAK ADA

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DR KGD RFT LFT
Radiologi	:	THORAX PA
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	DX HYDROPNEUMOTHORAX DEXTRA EC SUSP TB PARU ANJURAN RUJUK UNTUK PEMASANGAN WSD OS MENOLAK RUJUK >> TANDA TANGAN STATUS PENOLAKAN TERAPI TAMBAHAN : INJ. M.PREDNISOLON 62,5MG/12JAM LEVOFLOXSACIN TAB 1X750MG NAC 3X200 NEBUL VENTOLIN PULMICORT /12JAM CEK UR CR TCM P.GRAM