ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NENI KARIYANI Nomor RM : 051808 Tgl Lahir : 1993-06-13 31 tahun 8 bulan 19 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 02-03-2025 12:37:12 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 160/100 mmHg Nadi : 89 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,6C oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan perut terasa mules yg dialami os sejak subuh tadi, mules bersifat hilang timbul. keluar lendir (-) darah (-) batuk (-) bab dan bak biasa. HPHT : 15/5/24 TTP : 22/2/25 Anak 1 PSP 7 tahun yll, di bawa ke rsud kisaran oleh bidan dengan TD 170/- di rsud lahir normal. Anak 2 PSP di bidan 1 tahun yll. Anak 3 skrg terakhir usg 1 minggu yll dengan dr. rizal Pasien rencana MOW
Riwayat Penyakit Sekarang :	:
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut KGDS 96mg/dl CTBT Urinalisa
Radiologi	:
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:
Pengkajian Fungsi	:
Skala Nyeri	:
Resiko Jatuh	:

Dokter DPJP	:
Instruksi DPJP	:	Telah konsul dr. Affan, Sp.Og 02 1-2 lpm nc IVFD RL 500 cc + Drip Mgso4 40% 25 cc, 200 cc corhabis dalam 15-20 menit , 300 cc habis dalam 6 jam inj ranitidin amp /12 jam inj ceftriaxon 1gr/12jam Nifedipin 10 mg / 15 menit makasimal 3x pemberian, target <140 mmhg kateter urine puasa dari sekarang rencana op pukul 17.00 wib siapkan darah 1 kolf