Document

IGD-20250103114

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 120/80 mmHg mmHg

Nadi : 80x/i x/mnt

RR : 22x/i x/mnt

Suhu : 36 c ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien datang dengan keluhan jatuh dari kamar mandi sejak 1 hari SMRS, luka robek di daerah kepala, perdarahan(+), penurunan kesadaran(-), mual(-), muntah(+), keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan jatuh dari kamar mandi sejak 1 hari SMRS, luka robek di daerah kepala, perdarahan(+), penurunan kesadaran(-), mual(-), muntah(+), keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DR KGDS
Radiologi	:	SChadel
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SUMRAHADI MANURUNG, Sp. B
Instruksi DPJP	:	rawat inap dr sumrahadi,SpB tindakan hecting di ruang OK