Document

IGD-20250115656

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 100/60MMHG mmHg

Nadi : 130x/i x/mnt

RR : 34x/i x/mnt

Suhu : 38,5 c ^oC

BB : 34 Kg

TB : 66 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas (+) yg dialami os sejak >1 bulan ini, sesak nafas bersifat hilang timbul. Lemas (+) memberat sejak 1 bulan ini. Batuk (+) berdahak dialami os sejak >3bulan ini, dahak berwarna coklat kekuningan. Demam (+) dialami os 3 bulan ini bersifat hilang timbul. Mual (-) muntah (-) tidak selera makan (+) BB menurun (+). Bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Sesak nafas (+) yg dialami os sejak >1 bulan ini, sesak nafas bersifat hilang timbul. Lemas (+) memberat sejak 1 bulan ini. Batuk (+) berdahak dialami os sejak >3bulan ini, dahak berwarna coklat kekuningan. Demam (+) dialami os 3 bulan ini bersifat hilang timbul. Mual (-) muntah (-) tidak selera makan (+) BB menurun (+). Bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak tahu obat apa yg diberikan oleh puskesmas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Ur, cr tambahan TCM Pewarnaan gram cek HIV LFT
Radiologi	:	Ro thoraks PA
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	telah konsul dr dede, sp.p tambahan inj metil Prednisolon 62,5mg/12jam inf levofloxacin 750mg/hari ST inf bfluid 1fls/hari selama 3 hari tambahan TCM Pewarnaan gram cek HIV LFT