Document

IGD-20241029601

Nama Pasien	: SYABRINA WULANDARI SEMBIRING
Nomor RM	: 043610
Tgl Lahir	: 2010-11-30 13 tahun 10 bulan 29 hari
Jenis Kelamin	: Perempuan
Datang Ke IGD	: 29-10-2024 11:33:40
Layanan	: IGD
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. Ayuda Suha

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 122 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 38,7 ^oC

BB : 43 Kg

TB : 150 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	MUAL MUNTAH
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	HAL INI DIALAMI OS SEJAK TADI PAGI, MUNTAH SEBANYAK 2X MAKANAN DAN MINUMAN YANG DIMUNTAHKAN, MUNTAH DARAH (-), BAK (+) TDK ADA KELUHAN, BAB (-) TIDAK ADA 3 HARI YANG LALU, BAB BERDARAH (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DARAH RUTIN KGDS URIN RUTIN
Radiologi	:
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Instruksi DPJP	:	OPNAME