ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD ARKAN PRATAMA Nomor RM : 051155 Tgl Lahir : 2024-01-26 0 tahun 11 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 12-01-2025 09:49:38 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : mmHg Nadi : 160 x/mnt RR : 30 x/mnt Suhu : 36,1 oC BB : 8 Kg TB : 80 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan kejang sejak 6 jam lebih kurang 10 menit, Kemudian os kejang lagi jam 8 pagi ini selama lebih kurang 30 menit, Kejang ke 3 jam 9 lebih kurang 30 menit, os ada demam lebih kurang 3 hari, Batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), os sempat mengeluarkan air dari mulut saat kejang,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan kejang sejak 6 jam lebih kurang 10 menit, Kemudian os kejang lagi jam 8 pagi ini selama lebih kurang 30 menit, Kejang ke 3 jam 9 lebih kurang 30 menit, os ada demam lebih kurang 3 hari, Batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), os sempat mengeluarkan air dari mulut saat kejang,
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Gds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Instruksi DPJP	:	Rujuk (ct scan dan EEG) Keluarga os menolak untuk dirujuk Ivfd aseryng 20 gtt/i mikro O2 1-2 l/i Injeksi cefotaxim 400 mg/8 jam Injeksi phenitoin loading dose 80 mg/ 12 jam (1 hari saja) selanjutnya 20 mg/12 jam Stesolid supp 5 mg extra kp kejang aktif Pasang NGT, sonde feeding 40-50 cc/3 jam