Document

IGD-20250212279

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : - mmHg

Nadi : 128 x/i x/mnt

RR : 50 x/i x/mnt

Suhu : 39.1 c ^oC

BB : 8kg Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam (+) yg dialami os sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun. Bengkak pada pergelangan kaki kiri dialami os sejak 4 hari ini, merah (+) terdapat ada bekas gigitan, org tua os tidak tau penyebab kaki bengkak. Batuk (+) dialami os 5 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x, sesak nafas sejak tadi malam. Bab cair 2 hari ini, 2x perhari. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam (+) yg dialami os sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun. Bengkak pada pergelangan kaki kiri dialami os sejak 4 hari ini, merah (+) terdapat ada bekas gigitan, org tua os tidak tau penyebab kaki bengkak. Batuk (+) dialami os 5 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x, sesak nafas sejak tadi malam. Bab cair 2 hari ini, 2x perhari. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelaz

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds
Radiologi	:	Ro thoraks Ro ancle joint
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Instruksi DPJP	:	Telah Konsul dr. Nurzahara Sp.A 02 1 lpm nc Ivfd rl 20 tpm mic Inf pct 120 mg/6jam Inj meropenem 200 mg/8jam ST NGT diet sonde 40-45 cc/3jam Anjuran Konsul Bedah . Tindakan : Konsul sp.A