Document

IGD-20250114882

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 140/90mmhg mmHg

Nadi : 123x/i x/mnt

RR : 28x/i x/mnt

Suhu : 36,5 c ^oC

BB : 55 Kg Kg

TB : 158 Cm cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang ke IGD diantar oleh anaknya dengan keluhan sesak nafas. Sesak dialami os sejak +/- 3 hari yang lalu smrs, sesak dirasakan os hilang timbul. Sesak semakin memberat hariini, selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada dada sebelah kanan atas (+) batuk (+) berdahak (+) dahak berwarna kuning (+) batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (+) 2 tahun yang lalu. Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang (+) penurunan berat badan (+) riwayat merokok (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tb Paru (+) Bronkitis kronis (+) Hipertensi (-) DM (+)
Riwayat Pengobatan :	:	OAT 6 bulan tuntas pasien lupakapan diminum obatnya
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds Lft rft
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	Konsul dr. DEDE, Sp.P Advice : - rawat inap dgn diagnosa Pneumonia +PPOK EA DD : TB paru Relap ? terapi : - IVFD ASERING 20gtt/i -O2 3L/i nasal canul - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST) - inj. ranitidin 1amp/12jam - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam - nebul ventolin pulmicort /8jam - inf levofloxacin 750mg /hari (ST) - NAC 3x 200mg -Salbutamol 2x4mg -TCM - Cek Pewarnaaan gram - cek Ur Cr - besok pagi cek KGD ad random Ulang.